様式第6号(第6条関係)
排水設備等工事調書	課長	係長	係員	検査員	
	　	　	　	　	

登録番号
水栓番号	第　　号	切替
浄化槽
改築
増設
新設	排水設備
水洗装置	第　　　　処理分区	排水面積
m2	　	
	第　　号						
設置場所　　七ヶ浜町	申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
委任代理人	　	責任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　印	登録番号	
名称	形状	設計	融資査定	精算	便器種別	A型　B型
C型　その他	
		員数	単価	金額	員数	単価	金額	員数	単価	金額			
水洗設備工事費	大便器(附属品共)	　	組	　	　	　	　	　	　	　	　	便器数
　大便器　　　個
　小便器　　　〃
　両用便器　　　〃
　洋風便器　　　〃	
	小便器(　 〃 　)	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
	両用便器(　 〃 　)	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
	洋風便器(　 〃 　)	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
	ロータンク(　 〃 　)	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
	手洗器	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	確認
第　　　　　　号	
	洗面器	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
	器具取付費	　	一式	　	　	　	　	　	　	　	　		
	便槽処理費	　	一式	　	　	　	　	　	　	　	　	受付
年　　月　　日	
	設計手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	審査
年　　月　　日	
	小計	A	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
排水設備工事費	管布設工
HP.TP.VP.VU	mm	m	　	　	　	　	　	　	　	　	完成
年　　月　　日	
		〃	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
		〃	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	検査
年　　月　　日	
		〃	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
	桝設置工	×	個	　	　	　	　	　	　	　	　	摘要
継手間	
		×	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
		×	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
		×	〃	　	　	　	　	　	　	　	　		
		×	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		×	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	桝蓋工
コンクリート	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	トラップ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	継手間	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	B	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	A＋B	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	運搬消耗損耗	　	4.5％	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
諸経費	　	15％	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
改良大工工事費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
共同管負担分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
給水設備工事費	　	一式	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
総計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　申請者氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は記名押印。
図面　　　記号	洋風浴槽		陶管	P.P	※位置図	
和風大便器		掃除口		ヒューム管	H.P		
和風兼用便器		トラップます		　	　		
腰掛便器		私設汚水ます		　	　		
小便器		公共汚水ます		　	　		
ストール便器		公私境界線		　	　		
洗面器		隣地境界線		　	　		
手洗器		建物		　	　		
流し		公共下水道		　	　		
和風浴槽		塩化ビニール管	V.P.V.U	　	　		
※平面図　　新設・改造は赤実線、既設は青実線、公共下水管は黒2本線、境界線・建物外周・間仕切寸法線は細線、私設下水私設は太線。	
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　設計内訳書並びに上記図面の通り完成した事を承認いたします。
年　　月　　日　　
　　七ヶ浜町長殿
申請者氏名　　　　　　　　印	完成検査報告	管内流下状態	ます設置状態	インバート施工状態	便器タンク据付状態	洗浄状態	附帯工事	給水配管状態	総体		
	検査結果	合　　否	合　　否	合　　否	合　　否	合　　否	合　　否	合　　否	合　　否		
	手直し確認	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	合　　否		
	　上記の通り報告いたします。
検査年月日　　　　　年　　月　　日	検査員　　　　　　　　　　　　印
検査員　　　　　　　　　　　　印