様式第6号(第6条関係)
排水施設計画確認申請書
(新設・増設・改築)	
年　　月　　日　　
七ヶ浜町下水道事業
七ヶ浜町長　　　　殿
　　七ヶ浜町下水道条例第6条の規定により申請します。
申請者	住所	　	排除水質	
			1日排水量	m3	アルキル水銀含有量	mg／l	
	氏名	　					
	職業	　	温度	℃	有機燐含有量	mg／l	
	電話	　					
			水素イオン濃度	水素指数	カドミウム含有量	mg／l	
設置場所	　					
排水設備番号	第　　　排水区　　　　号	生物化学的酸素要求量	5日間に
mg／l	鉛含有量	mg／l	
着手予定	年　　月　　日					
		浮遊物質量	mg／l	クロム(6価)含有量	mg／l	
完了予定	年　　月　　日					
家屋所有者承諾	住所	　	油脂類含有量	mg／l	砒素含有量	mg／l	
	氏名	印					
			沃素消費量	mg／l	総水銀含有量	mg／l	
土地所有者承諾	住所	　					
	氏名	印	フェノール類含有量	mg／l	クロム含有量	mg／l	
排水設備所有者承諾	住所	　					
			シアン含有量	mg／l	　	　	
	氏名	印					
　　下記のとおり除害設備工事を引き受けました。
　受任者
氏名　　　　　　　　　　印　　	　	　	
	　	　	
委任状
上記場所における排水施設の工事の一切を委任します。
受任者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
委任者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
注　申請者氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。	

　	調査	認定番号	第　　　　　　　号	
	　	台帳	年　　月　　日	
		図面処理	印