様式第5号(第6条関係)
排水設備計画確認申請書
(新設・増設・改築)	
年　　月　　日　　
七ヶ浜町下水道事業
七ヶ浜町長　　　　殿
　　七ヶ浜下水道条例第6条の規定により申請します。
申請者	住所	　	職業	　	
	氏名		電話	　	
設置場所	　	
排水設備番号	　	
家屋所有者承諾	住所	　	着手予定	年　　月　　日	
	氏名	印	完了予定	年　　月　　日	
土地所有者承諾	住所	　	戸数	戸	
	氏名	印	排水人口	人	
排水設備所有者承諾	住所	　	排水面積	m2	
	氏名	印	水洗便器数	大便器　　　　　　　個
小便器　　　　　　　個	
委任状
上記場所における排水設備の工事の一切を委任します。
受任者　　　　　　　　　　印　
　
　　　　　委任者　　　　　　　　　　印　
注　申請者氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。	

　	調査	認定番号	第　　　　　　　号	
	　	台帳	年　　月　　日	
		図面処理	印