様式第4号(第5条関係)
排水設備等共同設置承認申請書
　1　施設場所
　2　施設面積
　3　共同戸数
　4　土地の状況
　5　事由
　　七ヶ浜町下水道条例施行規程第5条第3項の規定により次のとおり申請します。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　
共同施設総代人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
七ヶ浜町下水道事業
七ヶ浜町長　　　殿
　　　　注　1　共同物の連名簿を添付のこと。
　　　　　　2　土地その他の承諾書を添付のこと。
　　　　　　3　現況図、計画図を添付のこと。
　　　　　　4　共同設置管理規約等を添付のこと。
　　　　　　5　氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。