様式第27号(第26条関係)
使用料等減免申請書
年　　月　　日　　
七ヶ浜町下水道事業
　　　七ヶ浜町長　　　　殿
　　七ヶ浜町下水道条例第25条の規定により、使用料等の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　	
申請区分	減額・免除	
適用区分	下水道使用料・占用料	
使用料等の額	　　　　　円(　　　　年度　　　　月分)	
排水設備番号	　　　　　処理分区　第　　　　　号	
汚水の種類	水道汚水・井戸汚水(手動・動力)・その他汚水	
水洗便器数	大便器　　　個・小便器　　　個・両用便器　　　個	
申請の理由	　	
添付書類	　	
(注)　氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。