様式第26号(第25条関係)
代理人選定届
年　　月　　日　　
　　　七ヶ浜町下水道事業
　　　七ヶ浜町長　　　　殿
　　七ヶ浜町下水道条例第24条の規定により、代理人を選任したいので届け出ます。

届出者	住所	　	
	氏名	　	電話		
設置場所	　	
排水設備番号	処理分区　第　　　　　　号	
指定した代理人	住所	　	
	氏名	印　	
変更前の代理人	住所	　	
	氏名	印　	
(注)　届出者氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。