様式第23号(第24条関係)
物件設置(変更)許可申請書
年　　月　　日　　
　　　七ヶ浜町下水道事業
　　　七ヶ浜町長　　　　殿
　　七ヶ浜町下水道条例第21条の規定により関係図面を添えて申請します。
申請者
(使用者)	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　	
受任者
(工事店)	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　	
物件の設置場所	　	
物件の設置目的
(変更の理由)	　	
物件の名称及び構造	　	
物件の設置面積	m2(長さ　　　　m・幅　　　　m)	
物件の設置期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	年　　　月間　	
変更前の許可月日等	年　　　月　　　日付　第　　　　号　	
添付書類	1　施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図
2　物件の配置及び構造を表示した図面	
(注)　氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。