様式第22号(第23条関係)
製氷業等汚水量申告書
年　　月　　日　　
　　　七ヶ浜町下水道事業
　　　七ヶ浜町長　　　　殿
　　七ヶ浜町下水道条例第16条第2項の規定により申告します。
申告者
(使用者)	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　	
排水設備場所	　	
排水設備番号	　第　　　　　排水区　　　　　号	
使用目的	　	
排水期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日	
予定排出量	1日	最大　　　　　　　　m3	最小　　　　　　　　m3	
	1月	最大　　　　　　　　m3	最小　　　　　　　　m3	
備考	　	
(注)　氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。