様式第21号(第22条関係)
悪質下水の排除の開始等の届出
年　　月　　日　　
七ヶ浜町下水道事業
　　　七ヶ浜町長　　　　殿
　　七ヶ浜町下水道条例第14条第2項の規定により届け出ます。
届出者
(使用者)	住所	　	業種	　	
	氏名	　	電話	　	
区分	悪質下水の排除	開始・休止・廃止	
	悪質下水量等の変更	下水量・水質	
設置場所	　	
排水設備番号	　　　　　処理分区　第　　　　　号	
排除開始等年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
処理方法	　	
排除水質	
1日排水量	m3	アルキル水銀含有量	mg／l	
温度	℃	有機燐含有量	mg／l	
水素イオン濃度	水素指数	カドミウム含有量	mg／l	
生物化学的酸素要求量	5日間に　　mg／l	鉛含有量	mg／l	
浮遊物質量	mg／l	クロム(6価)含有量	mg／l	
油脂類含有量	mg／l	砒素含有量	mg／l	
沃素含有量	mg／l	総水銀含有量	mg／l	
フエノール類含有量	mg／l	クロム含有量	mg／l	
シアン含有量	mg／l	　	　	
(注)　氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。