様式第20号(第21条関係)
公共下水道使用届
(開始・休止・廃止)	
年　　月　　日　　
七ヶ浜町下水道事業
　　　七ヶ浜町長　　　　殿
　　七ケ浜町下水道条例第13条の規定により届け出ます。
届出者
(使用者)	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　	
設置場所	　	
排水設備番号	　　　　　　　　　処理分区　第　　　　　号	
汚水種類	水道汚水、井戸汚水(手動・動力)、その他汚水(　)	
使用目的	　	
開始等年月日	　　　　年　　月　　日　開始・休止・廃止	
構成人員	家族　　人・同居人　　人・通勤者　　人・計　　人	
浴槽の有無	有・無	水洗便器数	大便器　　　　　　個
小便器　　　　　　個
両用便器　　　　　個	
設置者	住所	　	
	氏名	　　　	
(注)　氏名欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。