様式第16号(第20条関係)

排水設備工事責任技術者登録申請書

年　　月　　日　　
　七ヶ浜町下水道事業
　七ヶ浜町長　　　　殿

　七ヶ浜町下水道条例施行規程第20条第1項の規定により、排水設備工事責任技術者名簿の登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請人	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印。	
	電話番号	
生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
試験合格年月日	　	
所属店舗又は事務所	　	
添付書類	□　合格証　　□　修了証　　□　地方公共団体の発行する
　　　　　　　　　　　　　　　　身分証明書