様式第1号(第2条関係)
排水設備設置期間延長許可申請書
　1　設置場所
　2　宅地面積　　　　　　　　　　　　平方米
　3　延長期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
　4　事由
　　七ヶ浜町下水道条例施行規程第2条第1項の規定により次のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名(義務者)　　　　　　　　　　
七ヶ浜町下水道事業
七ヶ浜町長　　　　殿

注　氏名(義務者)欄については、法人の場合は記名押印。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印。