様式第３号(第６条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(一般募集)
七ヶ浜町農業委員会委員候補者応募届出書
年　　月　　日
七ヶ浜町長　殿
七ヶ浜町農業委員会の委員の候補者の推薦、募集及び評価等に関する規則第６条第１項の規定に基づき､下記のとおり応募します。

氏名	性別	生年月日(満年齢)	住所	職業	
印	　	年　月　日(満　才)	　	　	
【連絡先】電話：　　　　　(　　　　　)	
【経歴】	
【農業経営の状況】(耕作面積、作目、農業従事日数、農業所得額等)	
　※農業委員会の所掌に属する事項に関する利害関係の有無	有　・　無	
【認定農業者等の該当】
　１.　認定農業者(個人)
　２.　認定農業者である法人の業務執行役員又は重要な使用人(農場長等)
　３.　認定農業者に準ずる者（ア～キの該当するもの全てに○印）
　  ア 認定農業者のOB(法人の場合は役員等)       イ 認定農業者の経営に参画する親族
　　 ウ 認定就農者(法人の場合は役員等)           エ 集落営農の役員　
　　オ 人・農地プランの中心的経営体(法人の場合は役員等)  カ 指導農業士・青年農業士・女性アドバイザー
　　  キ 基本構想水準到達者(法人の場合は役員等)	
【応募の理由】