(様式1―1)
七ケ浜町長宛て
申請年月日　　年　月　日　

移住支援金交付申請書

宮城県移住支援事業・マッチング支援事業実施要領第5の1(1)及び七ケ浜町移住支援金支給要綱第4条の規定により、移住支援金の交付を申請します。
1　申請者欄
フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	　	　	　　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話番号	　	
メールアドレス	　	

2　移住支援金の内容(該当する箇所に○を付けてください)
単身・世帯	　	単身	　	世帯	　	
世帯の場合は同時に移住した家族世帯員の人数(1の申請者は含まない)	人	左記世帯員の人数のうち18歳未満の者の人数	人	
　移住支援金の種類	1．就業　　2．起業　　3．専門人材　　4．テレワーク	

3　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください)※
別紙1「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	　	A．誓約する	　	B．誓約しない	
別紙2「宮城県移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	A．同意する	　	B．同意しない	
申請日から5年以上継続して、七ケ浜町に居住する意思について	　	A．意思がある	　	B．意思がない	
(就業・起業の場合のみ記載)
申請日から5年以上継続して、就業・起業する意思について	　	A．意思がある	　	B．意思がない	
(就業の場合のみ記載)
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　	A．3親等以内の親族に該当しない	　	B．3親等以内の親族に該当する	
(テレワークの場合のみ記載)
七ケ浜町への移住の意思について	　	A．自己の意思である	　	B．所属からの命令である	
※　各種確認事項のB．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

4　転出元の住所
住所	〒	

5　(東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載)東京23区への在勤・通学の履歴
　　　※過去10年のうち通算5年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先・通学先	就業地・通学地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

6　(テレワークによる移住者のみ記載)移住後の生活状況
勤務先部署	　	
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　　回程度／行くことはない／その他(　　　　　　　　　)	

管理コード(宮城県及び七ケ浜町使用欄)	　	

7　添付書類
【全員が提出必須の書類】
　□写真付き身分証明書の写し
　□移住元の住民票の除票の写し
　□支援金の振込先の預金通帳又はキャッシュカードの写し
【東京23区以外の東京圏から東京23区への通勤者のみ提出が必要な書類】
　□東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等
　※移住元での在勤地、在勤期間、及び雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類
【東京23区以外の東京圏から東京23区に通勤していた法人経営者又は個人事業者のみ提出が必要な書類】
　□開業届出済証明書等(移住元での在勤地を確認できるもの)
　□個人事業等の納税証明書
【東京23区以外の東京圏から東京23区への通学期間を本事業の移住元としての対象期間に算入する場合のみ提出が必要な書類】
　□在学期間の確認ができる卒業証明書，成績証明書等
【世帯向けの金額を申請する場合に提出が必要な書類】
　□移動元の住民票の除票の写し(申請者以外の方のもの)
【18歳未満の世帯員の加算を申請する場合に提出が必要な書類】
　□移動元の住民票の除票の写し(申請者以外の方のもの)
　□申請日の属する年度の4月1日時点において胎児であった場合は母子健康手帳の写し
【移住支援金(就業の場合)申請者のみ提出が必要な書類】
　□就業先企業等の就業証明書
【移住支援金(テレワークの場合)申請者のみ提出が必要な書類】
　□就業先企業等の就業証明書※テレワーク用
【移住支援金(起業の場合)申請者のみ提出が必要な書類】
　□起業支援金の交付決定通知書	

(様式1－1別紙1)

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

1　宮城県移住支援事業に関する報告及び立入調査について、宮城県及び七ケ浜町から求められた場合には、それに応じます。

2　以下の場合には、宮城県移住支援事業・マッチング支援事業実施要領第5の1(2)及び七ケ浜町移住支援金支給要綱第8条の規定により、移住支援金の全額又は半額を返還します。

　(1)移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

　(2)移住支援金の申請日から3年未満に宮城県外に転出した場合：全額

　(3)移住支援金の申請日から1年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

　(4)地方創生推進交付金(移住・起業・就業タイプ)を活用して都道府県が実施する起業支援事業に係る起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額

　(5)移住支援金の申請日から3年以上5年以内に宮城県外に転出した場合：半額

3　移住支援金の申請日から5年以内に七ケ浜町以外の市町村に転出する場合には、宮城県移住支援事業・マッチング支援事業実施要領に基づき七ケ浜町に住所変更の届出を提出します。この住所変更の届出は、申請日から5年以内に他の市町村に移動する都度、七ケ浜町に提出します。

(様式1－1別紙2)

宮城県移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　宮城県及び七ケ浜町は、宮城県移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、宮城県及び七ケ浜町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。